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新农合“重大疾病”简介

发布时间:2017-07-27  发布机构:云霄县人民政府  来源:市医院  【字体:

新农合“重大疾病”简介

  一、病种范围:

  按《漳州市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)》规定如下:妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、急性心梗、脑梗死、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂及尿道下裂。

外科系统病种仅限于手术治疗当次住院所产生的费用。

  二、定额:定额工作每年根据临床实际费用调整一次。 
重大疾病名称
市级定点医院定额(限额)标准
备注
 
急性
心肌梗塞
1.药物治疗(含溶栓治疗):2.3万元/人次;
2.药物+介入治疗:7万元/例;
药物+介入治疗定额标准包含血栓抽脂术、IABP、CABG、穿孔封堵或修补术、临时起搏器费用;安装永久起搏器相关费用不纳入定额标准,其补偿比例参照县级补偿比例。
 
脑梗死
1.药物治疗(含溶栓治疗):2.3万元/人次;
2.药物+介入治疗:5万元/例;
超出单病种定额标准的部分,由各定点医院承担。
 
Ⅰ型糖尿病
最高限额标准:
市级定点医院4500元/年;
1. 最高限额标准不包含并发症的药品费用和检查费用。
2.1型糖尿病实行门诊治疗,费用仅限于治疗所需的混合胰岛素和定期门诊检查费用,结算时按实际发生的费用进行结算,超出限额标准部分由定点医院承担。
 
甲亢
定额标准:
开放手术:1.5万元/人次,腔镜手术:1.6万元/人次;同位素131I治疗2700/人;
最高限额标准:
药物治疗(门诊费用): 2700元/年。
1.甲亢治疗限额标准是指以门诊治疗为主的,口服药物费用和定期门诊检查费用,结算时按实际发生的费用进行结算。超出限额标准部分由定点医院承担。
2.定额标准不包含严重并发症的抢救费用。
3. 同位素131I治疗定额标准包含药物费用和同位素131I治疗费用。
 
肺癌
1.开放手术:5万元/例;
2.腔镜手术:6万元/例;
1.定额标准不包含严重并发症的救治费用。
2.超出单病种定额标准的部分,由定点医院承担。
 
 
食道癌
1.开放手术:6.5万元/例;2.腔镜手术:7万元/例;
 
胃癌
1.开放手术:
全 胃:6万元/例;
次全胃:5万元/例;
2.腔镜手术均在开放手术费用基础上每例增加1万元/例。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
结肠癌
1.开放手术:4.5万元/例;2.腔镜手术:5万元/例;
 
直肠癌
1.高位直肠癌:
开放手术:4.5万元/例,腔镜手术:6.3万元/例;
2.低位或超低位直肠癌:开放手术:6.3万元/例,
腔镜手术:8万元/例。
 
尿道下裂
1.规范手术:1.3万元/次,
2.合并斜疝手术:1.4万元/例;
不包含术后尿道狭窄、尿道憩室等并发症再次手术。
 
唇腭裂
定额标准:
三甲医院:5500元/例;
 
1. 在中华慈善总会“微笑列车”项目指定的定点救治医院进行矫治手术,并符合免费矫治条件的,先由“微笑列车”项目援助基金支付,定额标准的剩余部分由新农合基金支付;
2. 在非“微笑列车”项目指定的定点救治医院的患者,或在“微笑列车”项目指定的定点救治医院但不符合“微笑列车”项目免费矫治条件的患者,定额标准的80%由新农合基金支付,个人支付20%,属于民政救助对象的患者,由民政医疗救助基金支付20%,个人不负担。
 

 

三、补偿方案:

费用分担比例除另有规定外,新农合基金支付定额标准(不再划分范围内、外费用)的70%(即实际补偿比达70%),个人自付定额标准的30%。属于农村医疗救助对象,新农合基金支付定额标准的70%,医疗救助基金支付定额标准的20%,个人自付定额标准的10%。医疗救助金额不受各地医疗救助封顶线限制,不计入当地个人年度医疗救助封顶线。

四、特殊情况处理:

重大疾病患者诊疗过程中由于并发症等原因出现病情加重,其他意外因素或患者死亡导致规范化治疗或临床路径无法继续进行的,或实施了肾移植手术治疗,由定点救治医院组织专家讨论确定后,由患者或家属签字后退出本方案的,由定点救治医院及时将情况通报患者参合地县级新农合经办机构。对已产生的医疗费用原则上按上述补偿方案进行,退出后的患者在医疗机构后续治疗的费用按参合地新农合统筹补偿方案进行补偿。符合医疗救助条件的患者按参合地医疗救助政策享受医疗救助。